Intake formulier loopanalyse

Naam *

Voor- en achternaam

Geslacht *

Adres *

Postcode en Woonplaats *

(Mobiel) telefoonnummer *

Geboortedatum *

Email *

Lengte *

Gewicht *

Beroep (+ hoeveel uur in de week) *

Hoeveel uur zit u gemiddeld per dag? *

Rookt u? *

Neemt u (chronische) medicatie? *

Zo ja, welke?

Heeft u een chronische ziekte, of operaties gehad die relevant kunnen zijn?

Zo ja, welke?

Draagt u steunzolen/ sportzolen? *

Zo ja, draagt u deze ook tijdens het sporten?

Heeft u al eerder aan hardlopen gedaan? *

Zo ja, heeft u het hardlopen moeten stoppen vanwege loopgerelateerde blessures?

Zo ja, welke blessures?

Graag aangeven welke blessures, hoe lang aangehouden, welke behandelingen etc.

Heeft u uw hardloopschoenen aangeschaft in een gespecialiseerde hardloopwinkel? *

Hardloopschoenen *

Kunt u aangeven welk merk en type hardloopaschoen u draagt. Hoe vaak per week, leeftijd van de schoenen en andere relevante informatie mbt hardloopschoenen.

Zijn er nog belangrijke zaken die van invloed kunnen zijn op het hardlopen, die nog niet aan bod zijn gekomen?

Algemene voorwaarden *

Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden van Balk FIT